屋外広告物自己点検書（様式第6号） つくば市 | つくば市屋外広告物条例

様式第６号（第10条関係）

屋外広告物自己点検書

　　年　　月　　日　

つくば市長　宛て

住所〒（　　－　 ）　　　 　

　　 　　　　　　　 氏名　　　　　　 　㊞

（法人にあっては，その事務所の所在地

及び名称並びに代表者の氏名） 　　　　　　　電話番号（　　　）　　－　 　　　　　

つくば市屋外広告物条例第10条第２項の規定により，提出します。 管 理 者 住所　〒

氏名

電話番号（　　　）　　－

要 件 規則第15条第１項第　号　　 　　 年　 月 　日第 号

点 検 日 年　　　　月　　　　日

点 検 項 目 点 検 結 果 改善した内容 取付（支持）部分の変形又

は腐食

良・要改善

主要部分の変形又は腐食 良・要改善 ボルト，ビス等のさび 良・要改善 表示面の汚損，退色又は剥

離

良・要改善

表示面の破損 良・要改善

その他特に点検した箇所 良・要改善